(नियम ५ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
पत्रपत्रिकाको स्वामित्वको हस्तान्तरण भएको जानकारी

श्री स्थानीय अधिकारीज्यू,
……………………………..।

त्यस कार्यालयमा मिति……………………मा………………………को नाउँमा दर्ता भएको
द.नं……………..को……………पत्रपत्रिका मिति……………………मा……………..बाट मैले/हामीले
प्राप्त गरेकोले सो पत्रपत्रिकाको स्वामित्व हस्तान्तरण भएको कागजातको प्रमाणित प्रतिलिपी संलग्न
गरी यो जानकारी पेश गरेको छु/छौं । उक्त पत्रपत्रिका मेरो/हाम्रो नाउँमा कायम गरी पाउन अनुरोध
गर्दछु/गर्दछौं ।

निवेदकको,–
सही ः–
नाम ः–
ठेगाना ः–
मिति ः